临证辨误录
作者/陈继明 讲述，朱步先 整理
本文摘自《中医杂志》（1981）
介绍：陈继明(1919—1989) 男，字浩，江苏省南通如东县人，主任中医师，江苏省名老中医。高小毕业即随父陈朗清学医。1936年以同等学历应试中国医学院被破格录取插班二年级；1950年迁居南通市设诊，翌年参加南通市中医进修学校，系统学习西医理论。1952年与朱良春等人创办中西医联合诊所；1987年被聘为南通市中医研究所顾问。撰著有《肝炎与肝硬化的中医辨治》等。
医疗经验从何而来？平时披览群书，博采诸家，此从间接来；临证细心揣摩，分析成败，此从直接来。余临证四十余年，所遇疑难杂症，若能一见便洞察幽微，药到病除者，实属寥寥；而由辨证粗疏，药难奏效，从中汲取教训，获得成功之例则较多。深感才疏学浅，未能一矢中的。兹择病例数则，就正于诸同志，对后之学者，临证少走弯路，或将有助云耳。
一、肾虚臌胀，肝脾论治无效，当予补下启中
现代医学所称之“肝硬化腹水”属于中医“臌胀”范畴。
《内经》曰：臌胀者，“腹胀身皆大，大于肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。
举出“色苍黄，腹筋起”与“肤胀”相鉴别，盖示人肤胀乃气分病，臌胀则气血同病。故臌证始属病气，继则病血，再则病水，但一见腹水，提示已入晚期。迅速消退腹水，自为当务之急。
一般说来，邪实体实者，可暂行攻逐；邪实体虚者，消补兼施；脾阳不运者，实脾化水；肝失疏泄者，疏络行水；腹水而兼见胸水者，温运大气，疏通三焦；瘀结化水者，消瘀行水。种种治法，用之得当，均可奏效，然亦有不效者，须加深究。
病案1
近治严姓患者，男，62岁，患肝硬化2载余，腹水形成亦已3月之久，叠经中西药物图治，未能遏制病情发展，诊时腹膨如鼓，精神疲惫，面色晦滞，形瘦骨立，脘腹痞胀，二便艰涩，脉沉弦而数，舌光无苔，证属“臌胀”重候。
分析病机，乃缘湿热久羁，肝脾络痹，气阴伤残，癖散为臌，给予补益气阴，化瘀利水之剂。药用生黄芪、天麦冬、楮实子、泽兰、益母草、泽泻、白术、石见穿、糯稻根、郁李仁等，连进6剂，诸恙依然。
窃思药之不效，乃辨证之未准，断不能以痼疾难疗自解。乃细加推敲，忽有所悟，此肾虚臌胀之候也。病系由肝而及脾，又由脾而及肾，肾司二便，今二便艰涩如此，尤为明征。再观其形神憔悴，舌光无苔，乃病久及肾，真阴耗竭之象。然而欲填真阴，又恐滞膈碍脾，踌躇再三，乃师景岳法，用大量熟地，伍入温润益气、滋阴利水方中，补下以启中。
药用：熟地120克，肉苁蓉12克，生黄芪30克，珠儿参12克，北沙参15克，楮实子30克，猪苓12克，阿胶10克(烊冲)，生鸡内金10克，白茅根60克。
连进6剂，果然二便通利，腹水竟消十之六七，而且舌润津回，纳谷转增，续予原法加减调理。其预后虽难逆料，但腹水消失，诸症改善，尚能差强人意。
此例初诊之时，囿于肝硬化一般病理表现，见肝治肝，见胀治脾，故未能击中要害。须知肝硬化腹水乃是一种全身性疾病，未有全身症状不改善而腹水能获消退者。臌胀涉及肝、脾、肾三脏，至于何时治肝，何时治脾，何时治肾，当通盘考虑，突出重点。
臌胀治肾，古人早有论述，如《内经》：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。
其开关之法，不出温阳化气、育阴化气两大法门。一俟肾气运行，则蓄积之水液可望排除，胀势自可减缓，即所以补其下而启其中也。此以补药之体作通药之用，可施于正气将竭、病邪猖獗之危候。
臌胀用峻补，乃塞因塞用之法。张景岳谓：“塞因塞用者，如下焦气乏，中焦气壅，欲散满则更虚其下，欲补下则满甚于中，治不知本而先攻其满，药入或减，药过依然，气必更虚，病必更甚，乃不知少服则资壅，多服则宣通，峻补其下以疏启其中，则下虚自实，中满自除”。
议论寓意精深，而“少服则资壅，多服则宣通”，尤为张氏阅历有得之言，景岳善用熟地，良有以也。
二、眉棱骨痛，辨明经络所属，清降阳明有效
头痛为临床常见之证，因头为诸阳之会，五脏六腑之气血皆会于此，故外感时邪、脏腑内伤均可发生。外感头痛，多因感受风、寒、湿、热诸邪所引起，且每每兼夹为患。内伤头痛多因肝阳、肾亏、血虚、痰浊、瘀血等所致，但以肝阳上亢最为多见。因此，祛风散邪、平肝潜降为治头痛之常规。但据此治病，亦有用之不应者。
病案2
1978年3月，曾治张姓妇女，43岁，头痛已历2载，时作时辍，发时前额痛剧，目胀，夜难安寐，脉弦滑，舌质红、苔薄黄，曾经西医检查，无器质性病变，诊为“神经痛”，脉证互参，断为肝阳头痛。肝开窍于目，今目胀如此，乃肝阳上亢之明征，治从清泄肝阳着手，似无不合。
药用：石决明、紫贝齿、天麻、钩藤、菊花、石斛、白芍、白蒺藜、桑叶、丹皮等，出入为方。先后两诊，讵料服之6剂仍不应。三诊增入羚羊粉吞服，又进3剂，亦无寸功。转而细思，泄肝潜降，乃治头痛之常法，用之不应，必有舛错。
细细询问，得知其痛以眉棱为甚，且晨起口有秽味，大便经常干结，察其舌，根部黄腻，如此细究，始得其真。夫眉棱属阳明，阳明者胃腑也，今大便干结，阳明郁火上蒸，所以致痛，治不清降阳明，徒泄厥阴，故而无效。
辨证既明，处方遂定，改用酒炒大黄9克(后下)，甘草6克，玄明粉5克(冲)，生枳实6克，葛根12克，生石膏30克(先煎)，淡竹叶12克。
连进3剂，大便畅行，头痛若失。
此例辨证之误，在于问诊之粗，一见头痛，遂治厥阴，庐山未识真面目，施治焉能得效！此例说明，治头痛一定要分经论治，若不明经络，焉知病所？近来内科医家，重视经络学说者较少，殊属憾事。喻嘉言曰：“不明脏腑经络，开口动手便错”，绝非过甚其辞。
医者如能深究经络气化之理，然后循经用药，可奏事半功倍之效。今葛根、石膏皆阳明药，用于阳明郁火上蒸之头痛有效，古人药物归经之说，验之临床，确属信而可征。
三、气虚溺血，不宜见血投凉，当予益气升陷
溺血是指小便中混有血液，或伴有血块夹杂而下的一种疾病，多无疼痛之感。关于此证的成因，《内经》有“胞移热于膀胱则癃溺血”之说，多责之于热蓄肾与膀胱，阴络暗伤所致；亦有心肝之火下注膀胱者。故以清心、滋肾、泻火、凉血的治法为主。
但火有虚实之分，临证当细为鉴别，属实火者，起病突然，尿血鲜红；属虚火者，为患已久，尿血淡红而无热灼之感。实火宜泻阳以和阴，虚火宜滋阴以和阳，此其大概，但亦有不尽然者。
病案3
1979年8月，曾治陆姓患者，男性，65岁，溺血经常举发，溲时不痛，多次检查，诊断不明，每次发作，医者辄投以凉血止血之品，有时亦能暂止，但不能根治，如此缠绵年余，转请余诊。其时面色萎黄，倦怠无力，除溺血外，午后低热，体温38℃左右，口渴思饮，脉洪大，舌质嫩红、苔薄白。小便化验报告：红细胞(+～++)，白细胞偶见。
初以为出血已久，肝肾阴伤，投清滋肝肾之剂，药物如生地、白芍、阿胶、龟板、女贞子、墨旱莲、玄参、小蓟、牡蛎、血余炭等，进20余剂，病无进退。
乃追根溯源，细加辨析，视其面色萎黄，倦怠少神，脉虽洪大，重按无力，均属气虚之征。至于口渴、舌质嫩红，乃气不化津，津不上承之故，与阴伤津少不可同日而语。低热见于午后，阴虚为多，但气虚亦可发生。
此患者年逾花甲，素体中虚，复进寒凉之品过多，以致中气愈陷，气不摄血，故溺血不止，改投补中益气汤加味。
药用：炙黄芪15克，党参12克，白术10克，当归10克，炙升麻6克，柴胡6克，炒陈皮3克，甘草6克，茯苓12克，仙鹤草15克，红枣5枚。
5剂溺血即止，低热亦退，精神转振，嘱服补中益气丸巩固疗效。
此例初诊拘泥常法，见血投凉，虽在辨证上已分清虚火实火，但却未见气虚一端。可见医者不仅要知其常，尤当知其变，溺血因于气虚，并非临床罕见，其中机理，当细细参悟。
夫气与血，本相须而不可须臾相离者也。中气不足之躯，气失固摄，血焉得不渗溢外出！且经谓：“血脱者，色白夭然不泽”，亡血之人，血虚则气无所附，则气亦虚；气愈虚，则提掣无力，出血更难控制。故血证经久不愈，当顾及气。
昔薛立斋治一妇人尿血，久进寒凉止血药，三年未愈，先生认为：“此前药复伤脾胃，元气下陷而不能摄血也。”用补气摄血法而治愈，对余治疗此证启迪良多，足见古代方书不可不读。
四、经前腹泻，责之冲任为病，活血祛瘀奏功
腹泻一证，其为病或因外感时邪，或因饮食不慎，但均以损伤脾胃为主要病理变化。盖脾伤则运化无力，于是胃中水谷不分，併入大肠而腹泻作矣。无怪乎张景岳说：“泄泻之本，无不由乎脾胃”。
慢性腹泻多由急性演变而来，以虚实错杂为特征，临证当详加审察，既不能畏虚以养病，亦不可攻邪以伤正。脾虚及肾者，可补火燠土；脏寒肠热者，可温脏清肠；因情志触发，肝木克土者，可扶土抑木；久泻成积者，可补虚搜邪兼进，种种治法，不可尽述。但亦有病根不在仓廪之官者，守此诸法无效。
病案4
1978年4月，余治王姓妇女，42岁，患腹泻3年，时作时愈。西医诊断为“过敏性结肠炎”，用多种西药治之不应，中药则以温肾补脾着手，亦苦无疗效，转求我诊。其时腹泻一日2～3行，便后有粘液，少腹隐痛，面色青黄，脉虚弦，舌苔薄白，断其为肝木克土。予痛泻要方加潞党参、乌梅、木瓜、煅牡蛎、木香等，先后进20余剂，有小效，但仍时作时止，不能根治。
于是详审病情，上下求索，得知其经前一周腹泻更甚，一日4～6次，经来少腹冷痛，经行夹有血块，行经后腹泻减轻，日1～2次，偶亦有大便成形者。察其舌质暗红，有瘀斑，诊其脉弦而有涩意。因思一派瘀阻胞宫之象，何不用活血化瘀药以图之？
考王清任有膈下逐瘀汤，此方可治“泻肚日久，百方不效者”。
爰用其例，予王氏原方(炒五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、元胡、甘草、香附、红花、枳壳)。连进5剂，经行腹中冷痛已罢，腹泻亦止，三载宿疾，竟告痊愈。
此例初诊之时，误于见泻治泻，未审病源。古人云：“妇人尤宜问经期”。经水不调而致他病者，当以调经为先。《金匮》水气病在论及妇人病水时，曾有“经水前断，后病水，名曰血分，……先病水，后经水断，名曰水分”的论述。
虽系对水气病而言，但水与血之间的辩证关系，则具有普遍的指导意义。经前腹泻，张石顽认为：“脾统血而恶湿，经水将动，脾血先注血海，然后下流为经，脾血既亏，不能运行水湿，所以必将作泻”，其亦指脾虚而言；而王氏之方，则指瘀血实证，旨在祛瘀以整肠。
然此法不可孟浪使用，若久泻不止，不辨气血，不明虚实，辄投祛瘀，则非王氏本意。此证用活血化瘀药以止泻，是否与其能调理冲任，纠正内分泌功能之紊乱，调节阴阳平衡有关，很值得进一步探讨。
以上四例，均属初诊未当，幸能及时改弦易辙，获得效机，从而深感辨证论治之不易。若辨证稍有差异，立法用药，自难中的，可见辨证论治乃祖国医学之精髓。我在临床带教中，发现同学能初步掌握辨证论治者固多，而对症治疗，头痛医头、脚痛医脚者亦复不少，殊堪引起重视。
当然，要做到辨证论治准确，必须打下扎实基础，常怀不足之想，日求精进之心，即以上述四例而言之，本人亦自愧学验之不足，辨证之粗疏，故加申述，以为今后临床之借镜。
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